Mantri Gaoll

CATATAN PERKEMBANGAN PASEN (SUSUNAN PENCATATAN)

Ada  beberapa bentuk  format  dokumentasi  yang dapat  digunakan   perawat  untuk  mengidentifikasi dan  mengatasi  masalah  pasen  antara lain, :

1.      S O A P

Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.

S    : Subjective      à Pernyataan atau keluhan dari pasen

O   : Objective       à Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.

A   : Analisys         à Kesimpulan dari objektif dan subjektif

P    : Planning        à Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis

 

Contoh   S O A P  :      

TGL.	WAKTU	MASALAH	S . O . A . P
30/6/01	Jam  14.00	Integritas  kulit	S  : pasien mengeluh  rasa nyeri sekitar    luka ketika dipalpasi
			O : pada balutan  luka terlihat warna  jambu dan tidak berbau
			A  : luka memperlihatkan tanda awal dari        penyembuhan
			P : teruskan  perawatan  luka.

 

	Tanda tangan   : Dodi nurhakim

2.      S  O A P I E R

Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.

S    : Subjective                  à Pernyataan atau keluhan pasien

O   : Objective                   à Data yang diobservasi

A   : Analisis                      à Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif

P    : Planning                    à Apa yang dilakukan terhadap masalah

I     : Implementation         à Bagaimana dilakukan

E    : Evaluation                 à Respons pasen terhadap tindakan keperawatan

R   : Revised                      à Apakah rencana keperawatan akan dirubah

CONTOH   S O A P I E R

 

TGL.	WAKTU	MASALAH	S . O . A . P . I . E . R
30/6/01	17.00	Luka  Infeksi	S :  Pasien mengeluh  nyeri sekitar  luka    ketika dipalpasi
			O : Pada  balutan luka terlihat  ada   nanah dan  berbau
			A : Terjadi infeksi  pada luka
			P  : Teruskan  perawatan luka
			I   :  Basahi luka  dengan NaCl   0,9% sesuai instruksi
			E  : Luka masih  bernanah
			R  : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari